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《关于调整阳江市基本医疗保险有关政策的通知》的政策解读
来源:本网 时间:2021-02-10 10:18 【字体: 】 浏览量:-
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  市医疗保障局、市财政局、10bet十博app下载《关于调整阳江市基本医疗保险有关政策的通知》主要是结合我市基本医疗保险基金的现状,调整基金支出结构和完善相关政策,达到引导参保人合理就医,促进分段诊疗就医格局形成的目的。

  一、调整城乡居民家庭医生签约服务费支付方式。根据市卫计局、市财政局、市发改局、市人社局《关于十博<阳江市家庭医生签约服务实施细则>的通知》(阳卫函﹝2017﹞270号),我市基本医疗保险基金用于支付家庭医生签约服务费的支出为12元/人/年。而韶关市基本医疗保险基金用于支付家庭医生签约服务费的标准仅为20元/人/年,中山、清远基本医疗保险基金都没有这项支出。为了减轻我市城乡居民医保基金支付压力,调整城乡居民家庭医生签约服务费支付方式,即:“将城乡居民基本医疗保险一般诊疗费(15元)划入家庭医生签约服务费,另从城乡居民基本医疗保险基金支付27元,合共每人每年42元。”主要依据是原来的支付方式导致医保基金重复支付。具体分析如下:根据市卫生和计生局、市财政局、市发展和改革局、市人社局《关于十博阳江市推行家庭医生签约服务实施方案的通知》(阳卫﹝2017﹞9号)规定,签约居民在签约的家庭医生处就诊,签约年度内免收一般诊疗费;而根据市人社局、市财政局、市卫生和计生局《关于进一步完善阳江市城乡居民医保门诊统筹实行按人头包干制度,以镇、街道为单位,按当地实际参保居民人数,每人每年65元(含镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费10元和村卫生站一般诊疗费5元共15元)包干给卫生院或社区卫生服务中心。由于家庭医生签约主体单位和门诊统筹包干单位是同一单位,因此,我市基本医疗保险基金已在门诊统筹包干费中为签约居民支付了家庭医生签约服务费15元。

  二、调整我市基本医疗保险乙类药品支付标准。根据省人社厅《关于十博<广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)的通知>》(粤人社发﹝2010﹞286号)文件精神,统筹地区对于乙类药品可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付,但我市根据市人社局《关于完善医疗保险有关政策的通知》(阳人社发﹝2012﹞283号),一直对《药品目录》中的乙类药品按甲类标准支付,不设个人自付比例。经了解,中山、汕头、茂名、清远等市都设定自付比例为10%,因此我市设定基本医疗保险乙类药品个人自付比例为10%。

  三、调整城乡居民基本医疗保险市外就医报销比例。根据省政府《关于十博广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》(粤府办﹝2018﹞44号)文件第(四)点“指导各地完善不同级别医疗机构的医疗服务价格、医保支付等政策,拉开报销比例,引导合理就医”和中文《关于十博阳江市加快推进分级诊疗试点工作方案的通知》(阳府办﹝2017﹞24号)文件第十四条“推进医保支付制度改革,为分级诊疗制度落实提供杠杆支撑“的要求,调整我市城乡居民医保市外就医报销比例,主要目的市引导参保病人市内就医,降低市外就医费用,减少市内住院基金支付压力。目前,我市城乡居民基本医疗保险市内各级医院的报销比例为:一级医院为90%,二级医院为75%,三级医院为60%,市内三个级别医院的报销比例逐级相差15个百分点。转市外就医的报销比例为:办理审批手续的按市内同等级医院降低5个百分点,没有办理审批手续的降低10个百分点。由于市内和市外就医的报销比例相差不大,市外就医人数不断增加,基金支付压力也大幅度增加。为了有序推进分级诊疗制度建设,引导合理就医,有必要调整我市城乡居民基本医疗保险市外就医报销比例,同时相应调整高额补充险和大病保险(二次补偿)的报销比例:办理备案手续的,报销比例按市内同等级医院降低10个百分点,没有办理备案手续的,报销比例按市内同等级医院降低15个百分点;办理或者不办理备案手续的,高额补充险和大病保险(二次补偿)报销比例都相应降低5个百分点。据调研了解,其他城市为控制市外就医基金支出,均对市外就医报销比例进行了较大幅度的下调,如韶关市市外就医未办理备案手续的下调25%,湛江市下调20%,茂名市下调20%,云浮市下调22%,清远市下调10%,肇庆市下调30%。





  阳江市医疗保障局

  2019年10月11日

 

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